Antrag auf Ladymed+

Aufnahmefähig sind Frauen vom 15. bis zum vollendeten 60. Lebensjahr

Zahlungsweise

Das Vertragsverhältnis verlängert sich mit dem Ablauf der Vertragslaufzeit um ein Jahr und weiter von Jahr zu Jahr stillschweigend, wenn nicht Ihnen oder uns drei Monate vor dem jeweiligen Ablauf eine schriftliche Kündigung zugegangen ist.

Versicherte Personen | Person 1

 

Versicherte Personen | Person 2

 

Versicherte Personen | Person 3

 

Gesundheitsfragen

Bitte beachten Sie, dass bewusst unwahre Angaben hinsichtlich der Gesundheitsfragen uns berechtigen können, vom Vertrag zurückzutreten.

1. Wurde bei Ihnen in den letzten zehn Jahren eine Krebserkrankung entweder behandelt oder diagnostiziert?

2. Wurden in Ihrem engen weiblichen Verwandtenkreis (Mutter, Großmutter, Schwestern) Krebserkrankungen entweder behandelt oder diagnostiziert?

 
Person 1
Person 2
Person 3
Antwort auf Frage 1
Antwort auf Frage 2

* Weitere Erläuterungen

( bitte angeben: wer und welche Krebserkrankung(en))
 

Versicherte Krebserkrankungen

Das versicherte Diagnosegeld wird fällig, sofern eine der folgenden Krebserkrankungen erstmals durch einen histologischen Befund eines Facharztes diagnostiziert wird:

  • Mammakarzinom (Brustkrebs)
  • Ovarialkarzinom (Eierstockkrebs)
  • Tubenkarzinom (Eileiterkrebs)
  • Uteruskarzinom (Gebärmutterkrebs)
  • Zervixkarzinom (Gebärmutterhalskrebs)
  • Vaginalkarzinom (Scheidenkrebs)
  • Vulvakarzinom (Schamlippenkrebs)
  • Plazentakarzinom (Plazentakrebs)
  • Nierenkarzinom (Nierenkrebs)
  • Nierenbeckenkarzinom (Nierenbeckenkrebs)
  • Harnleiterkarzinom (Harnleiterkrebs)
  • Harnblasenkarzinom (Harnblasenkrebs)

Versicherungsleistung / Diagnosegeld: 25.000 EUR

Eintrittsalter
15 bis 29 Jahre
30 bis 39 Jahre
40 bis 49 Jahre
50 bis 60 Jahre
Monatsbeiträge*
8,90 EUR
11,90 EUR
18,90 EUR
25,90 EUR
(* der Mindestbeitrag je Zahlungsweise beträgt 10,– EUR und ist nur in Verbindung mit Bankeinzug möglich) Eintrittsalter = lfd. Jahr minus Geburtsjahr
Versicherte Person 1
Versicherte Person 2
Versicherte Person 3
Gesamtbeitrag
gemäß Zahlungsweise
 
Der Monatsbeitrag ist altersabhängig und passt sich während der Vertragslaufzeit entsprechend der oben ausgewiesenen Altersstaffelung an. Die ausgewiesenen Beiträge für Ladymed + sind z. Zt. steuerfrei.

Sepa -Lastschriftmandat:

Ich ermächtige die Würzburger Versicherungs-AG, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der Würzburger Versicherungs-AG auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Der SEPA-Basislastschrifteinzug wird mir spätestens einen Kalendertag im Voraus unter Angabe der Fälligkeitstermine angekündigt.

Zahlungsempfänger: Würzburger Versicherungs-AG
Gläubiger-Identifikationsnummer: DE30ZZZ00000030954
Die Mandatsreferenz wird separat mitgeteilt.
Der Antragssteller ist auch Kontoinhaber
 
 
 
 

Wichtige Hinweise

Für den Vertrag gelten die auf der Rückseite unter „Vertragsgrundlagen“ aufgeführten Bedingungen, soweit die entsprechenden Leistungen hier beantragt wurden. Sie erklären mit Ihrer Unterschrift, dass Ihnen rechtzeitig vor Antragstellung alle Vertragsbestimmungen einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen, dem Produktinformationsblatt und den Kundeninformationen nach der Verordnung über Informationspflichten bei Versicherungsverträgen (VVG-InfoV) in Textform zur Verfügung gestellt wurden. Sie können innerhalb von 14 Tagen nach Erhalt des Versicherungsscheins Ihre Vertragserklärung widerrufen. Über das Widerrufsrecht werden Sie im Versicherungsschein ausführlich informiert. Bewusst unwahre Angaben können den Versicherer gem. § 19 Versicherungsvertragsgesetz zum Vertragsrücktritt berechtigen. Bitte lesen Sie unbedingt die umseitigen „Kundeninformationen“ und die umseitige „Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung“. Sie sind wichtige Bestandteile des Vertrages, deren Geltung Sie mit der nachfolgenden Unterschrift ebenfalls bestätigen.

Einverständnis AGB

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